La « grande Sécu » refait surface avant les élections

jeudi 11 novembre 2021

La création d’une « grande Sécu », c’est-à-dire un régime obligatoire d’assurance maladie prenant en charge l’intégralité de nos frais de santé, semble séduire le gouvernement. Vrai projet ou annonce pré-électorale ? Etant donné le coût d’une telle réforme, la seconde hypothèse est la plus probable. A moins que…écrit par Jasmine Ferry Le 08 novembre 2021 dans la revue Alternatives économiques

« Instituer une Assurance maladie obligatoire couvrant à 100 % les dépenses de santé permettrait d’assurer à l’ensemble de la population une couverture de bonne qualité et de réduire les renoncements financiers aux soins », a lancé Pierre-Louis Bras en 2019 (1), quand il était à la tête de la Sécurité sociale, avant de présider le Conseil d’orientation des retraites (COR).

« Cette réforme se traduirait par (…) une économie d’au moins 7 milliards d’euros », a-t-il ajouté en faisant référence au montant cumulé des frais de gestion des complémentaires santé.

Inutile de dire que cette déclaration n’est pas passée inaperçue du côté des 439 Ocam (Organismes d’assurance maladie complémentaire)2. Mais elle n’a pas vraiment trouvé d’écho dans le débat public. Jusqu’à ce que la Cour des comptes publie, en juillet dernier, un rapport assassin dont le titre est à lui seul un programme : « Les complémentaires santé, un système très protecteur mais peu efficient. »

Au même moment, le ministre des Solidarités et de la Santé Olivier Véran a confié au Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) le soin de mener « un travail technique approfondi » en vue d’améliorer l’articulation entre le régime obligatoire et les complémentaires santé.
Le rapport est attendu dans les prochains jours, mais les documents provisoires examinés lors de la séance plénière du 23 septembre ont fuité. Le HCAAM y a présenté quatre scénarios… en développant surtout le deuxième, qui semble avoir la faveur du gouvernement : il s’agit de « l’extension du champ d’intervention de la Sécurité sociale » qui ressemble comme un frère au schéma de « grande Sécu » esquissé par Pierre-Louis Bras deux ans plus tôt.

Prise en charge de 100 % des frais de santé

« Il revient en quelque sorte à généraliser le dispositif des ALD (affections de longue durée) à l’ensemble des patients », explique le Haut Conseil. A ce jour, plus de 11 millions de personnes bénéficient d’une prise en charge à 100 % des frais de santé liés à l’une des 400 pathologies concernées. Ce dispositif représente à lui seul près de 80 % des dépenses de l’Assurance maladie, 78,8 % en 2019, 79,8 % en 2020. L’étendre à l’ensemble de la population reviendrait à supprimer les tickets modérateurs, y compris sur les médicaments, ainsi que les différentes participations demandées en cas d’hospitalisation (3).

Les complémentaires santé seraient alors cantonnées à la prise en charge des dépassements d’honoraires, de la chambre particulière et de tous les frais d’optique, dentaires et d’audiologie qui ne relèvent pas du panier 100 % santé : ces prothèses dentaires, aides auditives et – dans une moindre mesure – équipements optiques sans reste à charge ont rencontré un succès inattendu auprès des assurés les moins bien couverts par leur complémentaire santé. Ce qui commence à peser sur les comptes des Ocam.

Autant dire que la facture d’une telle réforme promet d’être salée. La fin des exonérations sociales et fiscales qui s’appliquent aux régimes collectifs de santé et prévoyance et quelques transferts de cotisations et de taxes permettraient, certes, d’en financer une partie. Mais le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie l’admet dans son pré-rapport : « Le basculement dans le champ de l’Assurance maladie obligatoire aurait pour conséquence une hausse des prélèvements obligatoires dans (un) contexte où (ils sont) déjà très élevés en France. »

« Est-on sûr qu’un système unifié permettrait de mieux relever les défis auxquels est confronté notre système de santé : accès aux soins, prévention, articulation entre la médecine de ville et l’hôpital, cyberattaques, etc. ? », fait mine de s’interroger François Charpentier, journaliste spécialiste des questions de protection sociale dans un livre4à paraître en janvier.

Pression sur les complémentaires santé

A ses yeux, « la question de la frontière entre le régime obligatoire et les complémentaires n’est pas nouvelle. On peut même dire qu’elle est aussi vieille que la Sécurité sociale ! »

Si le gouvernement la remet sur le tapis aujourd’hui, c’est pour faire pression sur les organismes complémentaires. Parce que leurs frais de gestion sont très – trop – élevés : ils sont plus importants que ceux de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) pour un montant total de prestations six fois moins élevé, note perfidement la Cour des comptes. Et, surtout, ils ont augmenté de 46,20 % entre 2009 et 2018 alors que sur la même période, les frais de gestion de l’AMO ont baissé de 4,8 %.

Autre abcès de fixation, le gouvernement a consenti en septembre dernier à ne pas augmenter le montant de la « taxe Covid », c’est-à-dire la contribution exceptionnelle prélevée sur les complémentaires santé pour financer la Sécurité sociale.

Durant l’été, Olivier Véran avait menacé d’alourdir la facture fixée l’an passé à 1,5 milliard d’euros sur deux ans : 1 milliard déjà versé en 2020 et 500 millions d’euros en 2021. En contrepartie, le ministre attendait que les complémentaires santé consentent, sinon à geler les cotisations, du moins à faire preuve d’une certaine modération tarifaire.

Considérant que la mise en œuvre de la réforme 100 % santé avait dégradé leurs résultats, les Ocam n’ont pas répondu à cette attente. Le magazine spécialisé L’Argus de l’assurance parie au contraire sur une « flambée des tarifs en 2022 ».

Le projet de grande Sécu ne serait donc qu’un coup de bluff du gouvernement pour mettre la pression sur les complémentaires santé ?

« Il n’est pas interdit d’y voir aussi un coup de sonde avant l’élection présidentielle du printemps prochain, sourit le représentant d’une grande mutuelle. Si le débat prend, cela pourrait faire un très bon sujet de campagne. » Il reste toutefois sur ses gardes : « Mine de rien, la Sécurité sociale a déjà grignoté pas mal de terrain durant le mandat Macron. »

Le régime social des indépendants (RSI) a en effet été intégré au régime obligatoire en 2018, de même que les mutuelles étudiantes en 2019 et une partie des régimes solidaires en 20205.
« Ces changements se sont faits sans « couac », au grand bénéfice des assurés qui n’ont clairement pas perdu au change tant les services rendus par le RSI et les mutuelles étudiantes étaient catastrophiques, poursuit ce dirigeant mutualiste. La Sécurité sociale a ainsi montré sa capacité à gérer ce type de régimes. Et avec l’automatisation de la plupart des process de gestion, elle va devoir trouver de quoi occuper ses effectifs. »

Le projet de grande Sécu pourrait bien revenir dans le débat. Et plus tôt qu’on ne le pense…
* 1.
«  Une assurance maladie pour tous à 100 %  », article publié dans la revue « Les tribunes de la santé » au printemps 2019.

* 2. 
310 mutuelles, 103 sociétés d’assurance et 26 institutions de prévoyance. En vingt ans, du fait des mouvements de concentration, leur nombre a été divisé par quatre.

* 3. 
Le forfait hospitalier de 20 euros par jour, le forfait urgence de 18 euros et le forfait de 24 euros sur les actes d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros.

* 4. 
Quelle protection sociale en 2027 ? éditions Economica, janvier 2021.

* 5. 
Fin 2019, la CMU-C et l’ACS (aide à la complémentaire santé) ont fusionné pour donner naissance à la complémentaire santé solidaire (CSS) : les bénéficiaires de l’ACS ont alors pu choisir de rester auprès de l’organisme complémentaire qui gérait ce régime ou de rejoindre la Sécurité sociale.


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